Prise en charge
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Mise à jour
Synthèse
Traitement
Definition
ex maladie coronarienne stable
Manifestation clinique au long cours d’une cardiopathie ischémique.
Les 2 complications principales sont la mort subite et l’insuffisance cardiaque.
Lorsque la coronaropathie est traitée selon les recommandations internationales, le taux de mortalité est identique à celui de la population générale (étude CORONOR).
Comorbidités souvent associées chez le coronarien: maladie cardioneurovasculaire (38%), diabète (29%), prise de psychotropes (23%).
Angor vasospastique
Angor (angine de poitrine) souvent d’allure typique (voir Clinique) survenant au repos mais pas (ou rarement) à l’effort. Prédominance nocturne.
Sensibilité aux dérivés nitrés. Le diagnostic d’angor vasospastique nécessite un bilan cardiologique exhaustif.
Traitement par inhibiteur calcique et dérivés nitrés de longue durée d’action. En cas de spasme coronarien post-stent on utilise la nifédipine.
Coronaropathie microvasculaire primaire
L’angor avec coronaires lisses est rare (< 10%). L’ensemble du bilan cardiovasculaire est normal. Traitement par statine et bêtabloquant.
Sacciforme
fusiforme
Clinique
Angor
- Douleur thoracique rétrosternale* déclenchée par: l’effort, la digestion ou le stress
- Douleur qui dure plusieurs minutes (< 20 minutes)
- Douleur soulagée par le repos ou la nitroglycérine (< 5 minutes)
Une dyspnée d’effort peut être considérée comme un équivalent d’angor en l’absence d’autre cause.La probabilité pré-test est calculée selon l’âge, le sexe, l’angor.
* Douleur ressentie: thoracique rétrosternale, épigastrique, mandibulaire, entre les épaules, ou le bras/poignet/main.
Décrite comme une pression, une oppression ou une lourdeur, parfois comme un étranglement, une constriction ou une brûlure.
Angor typique (ou angine de poitrine stable)Les 3 critères sont remplis.Angor atypique (probable)2 critères remplis.Angor peu probable1 seul critère rempli.
- Facteurs de risque cardiovasculaires
Tabac, dyslipidémie, diabète (x2), hypertension artérielle, obésité, hérédité cardiovasculaire (événement cardiovasculaire ou maladie cardiovasculaire au premier degré avant 55/65 ans chez un H/F). - Antécédents
Cardiovasculaires (IDM, FA, AOMI), rénaux, pulmonaire, ménopause précoce. - Autres toxiques
- Traitements en cours
- Profession
- Horaires atypiques, intensité physique, exposition froid ou chaleur ou pollution, sédentarité, stress
- Risque mortel: pilote de ligne, chauffeur routier, athlète nécessite un dépistage coronarien
- Symptômes angineux et cardiovasculaires
- Caractéristiques de la douleur
- Angor, dyspnée, limitations à l’effort
- Retentissement sur la vie quotidienne
- Dysfonction érectile
Aggravée par thiazidique et BB (sauf nébivolol). IPDE5 possibles sauf si traitement par dérivés nitrés. - Dépister des apnées du sommeil
Examen clinique
- Poids, taille, IMC, périmètre abdominal
- Pression artérielle, fréquence cardiaque
- Pouls périphériques et mesure de l’IPS
- Souffle vasculaire (carotidien, aortique, fémoral)
- Rechercher des signes:
- Insuffisance cardiaque
Dyspnée, orthopnée, intolérance à l’exercice, fatigue, œdèmes des chevilles, Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite. - Anémie
Dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie. - Hypertension artérielle
- Valvulopathie
- Autres organes: maladie rénale, pulmonaire
- Insuffisance cardiaque
Douleur
Raideur du rachis avec mobilités sub/normales
antécédents épisodes similaires
l’absence de signes généraux ou de contexte particulier
Eliminer :
Titre
Tympan congestif (inflammatoire rouge ou hypervascularisé)
Titre
Tympan congestif avec épanchement rétro-tympanique (opacité rétrotympanique, disparition des reliefs et du triangle lumineux, bombement du tympan)
Facteurs de risque
Microtraumatismes répétés
Activités professionnelles à risque
Surpoids
Sédentarité
Origine discale :
Origine Arthrosique :
Facteur de Chronicisation
Drapeaux jaunes
psychosocial :
– Dépression / Anxiété
– Détresse affective
– Peur de la douleur et du traumatisme
– Catastrophisme
– Fausses croyances / Informations
– Excès de sollicitude (famille, médecins)
– Conflit familial
Drapeaux noire
Professionnels :
– Arrêts de travail prolongés
– Recherche de bénéfices secondaires
– Conflit professionnel
– Insatisfaction au travail
– Conflits et litiges avec une assurance, la Sécurité sociale, un expert
– Excès de sollicitude (famille, médecins)
– Conditions de travail difficiles
– Type d’activité professionnelle
– Harcèlement / burn-out
Examens complémentaires :
1ère intention :
Biologie
NFS
Glycémie à jeun
HbA1c
Bilan lipidique
Ionogramme sanguin
Créatininémie avec DFG CKD-EPI
Uricémie
TSH
NT-proBNP
ECG
ECG de repos
Holter-ECG si: suspicion de troubles du rythme, vasospastique
Chez un patient asymptomatique de 40 ans :
Dégénérescence discale dans 68 %
protrusion discale dans 33 %
arthrose articulaire postérieure dans 18 %
Imagerie
Échocardiographie transthoracique
Radiographie thoracique
Doppler des artères rénales
la Radiographie
2ème intention si coronaropathie confirmée
Imagerie
– échodoppler des troncs supra-aortiques (TSA)
– échodoppler de l’aorte abdominale
– échodoppler des membres inférieurs
la Radiographie
Traitement :
Principes généraux
Chirurgie exceptionnelle pour lombalgies communes
On ne traite pas une image, mais la symptomatologie
Réassurance et reprise du mouvement essentielles
Attention Escalade thérapeutique / Dépendance Opioïdes
L’arrêt du tabac est la mesure la plus efficace avec une réduction de la mortalité de 36% après un infarctus du myocarde
Réévaluation du traitement à chaque consultation:
- Le patient est à haut voire très haut risque cardiovasculaire en cas de sténose à l’imagerie ou d’événement CV
- Titration des traitements à dose maximale tolérée
- Suivi proposé au moins tous les 6 mois
Correction des facteurs de risque cardiovasculaire
- Arrêt du tabac (réduit la mortalité de 36%)
- Réduction de l’alcool à moins de 10 verres par semaine
- Statine systématique
- LDL < 0,7 g/L et réduction ≥ 50% (< 0,55 si stent, sténose à l’imagerie ou événement CV)
- Ézétimibe ou évolocumab SC (Repatha®), alirocumab SC (Praluent®) si cible non atteinte
- Hypertension artérielle (ESH 2023)
- Seuil d’initiation de 130/80 mmHg (dite normale haute)
- Cible de la population générale: 120-129 / 70-79 mmHg
- Correction d’un surpoids et d’une obésité abdominale
- Régime méditerranéen
- Limiter les apports en sel à 5 g/j
- Activité physique adaptée (APA) régulière
- Programme d’APA; min 150 min/sem endurance, renforcement musculaire 2-3/sem avec 10-15 répétitions
- Sédentarité < 7h/j, bouger 1 minute/h
- Si diabète de type 2: HbA1c cible ~ 7%, suivi diabétologique, iSGLT2 ou GLP-1 selon le profil
Prise en charge du syndrome coronarien chronique
Mesures spécifiques pour la prise en charge de la cardiopathie ischémique stable:
- Réadaptation cardiaque systématique
- Symptômes à l’effort: dérivé nitré d’action rapide (Isocard®, Natispray®)
- Anti-angineux de première intention: Bêtabloquant (BB) ou inhibiteur calcique (ICa)
- Considérer d’emblée l’association BB + ICa-DHP (voir le tableau ci-dessous)
- Fréquence cardiaque cible: 55-60 bpm (ESC) et 130 bpm à l’effort (Collège)
- Réévaluation toutes les 2-4 semaines initialement
- L’arrêt d’un anti-angineux nécessite une décroissance progressive
- Si angine persistante, anti-angineux de deuxième intention: nitré d’action longue patch ou oral (pour lesquels une tolérance s’installe, nécessitant une période libre de 10-14 h/j)
ou nicorandil, ivabradine, trimétazidine (ranolazine non disponible en France), voir tableau plus bas
- Aspirine 75-100 mg/j à considérer en l’absence d’IDM ou de revascularisation
- Vaccination grippe
- Prise en charge psychologique
Dont thérapie cognitive et comportementale (TCC) pour accompagner le changement de mode de vie. - Socio-professionnel: adaptation du poste de travail
- Éducation thérapeutique
- Déclarer l’ALD n°5
Indications: toute ischémie myocardique objectivement documentée (ECG, épreuve d’effort, scintigraphie myocardique de perfusion, échographie de stress, échographie d’effort, holter ECG, coronarographie). - Prise en charge des comorbidités:
- Post-infarctus, insuffisance cardiaque, dysfonction VG ou diabète: IEC voire ARA2
- ACFA: utiliser les mêmes seuils d’anticoagulation, préférer un AOD, considérer d’associer aspirine/clopidogrel si IDM, haut risque ischémique sans risque élevé de saignement
La décision d’une revascularisation myocardique (stent ou autre) relève uniquement du cardiologue et n’est donc pas abordée ici.
Un suivi coordonné par un infirmier de pratique avancée (IPA) est équivalent au suivi par un généraliste (Wood 2008)
Après revascularisation ou syndrome coronarien aigu (SCA) récent (< 12 mois): au moins 2 consultations dans l’année, échocardiographie dans les 8 à 12 semaines et visite de pré-reprise.
Ensuite, le suivi proposé pour un sujet asymptomatique est:
- Suivi cardiologique annuel
- ECG à chaque visite
- Bilan lipidique tous les 1-2 ans
- Échocardiographie et épreuve d’effort tous les 3-5 ans
- Réadaptation cardiaque si baisse des performances
Formes aiguës
AINS :
Naproxene 550 mg : 1 matin et soir 5 jours
Ajout IPP si > 50 ans ou ATCD de Gastrite :
– ESOMEPRAZOLE 20 mg : 1 par jour la durée du traitement par AINS
Ceinture lombaire possible, durée courte et sans immobilisation stricte
Décontractant musculaires non validés
Corticoides non efficaces
Antalgiques :
Paracetamol : 1g toute les 6h max 4 par 24h
ou
Palier 2 :
– Tramadol 50-100 mg toute les 6h max 8 par 24h
– Lamaline 1 à 2 doses toute les 6h max 8 par 24h
Rééducation / Kinésithérapie
travail de proprioception, de renforcement musculaire
Mesures associées
– Ceinture lombaire possible, durée courte et sans immobilisation stricte
Ensemble de connaissances à acquérir au cours des consultations d’éducation thérapeutique en cas de syndrome coronarien chronique:
- Retrouver un sentiment de maîtrise et de sécurité en adoptant un nouveau projet de vie
- Connaître et modifier son mode de vie pour mieux contrôler ses facteurs de risque cardiovasculaire
- Savoir pratiquer et interpréter les automesures (hypertension, diabète)
- Connaître et expliquer sa maladie
- Repérer les facteurs déclenchants et les signes précurseurs de l’angor
- Utiliser le traitement de la crise à bon escient et savoir quand appeler le 15
- Connaître le traitement de fond, les effets bénéfiques et indésirables, et les modalités de prises
- Participer régulièrement au suivi (renouvellements, médecine du travail en cas de besoin)
- Repérer et corriger les erreurs alimentaires
- Découvrir et mettre en place de nouvelles habitudes culinaires riches en plaisir gustatif
- Activité physique
- Découvrir ou redécouvrir les bienfaits d’une pratique quotidienne, objectifs raisonnables, accompagnement si besoin
- Reprendre des activités antérieures en connaissant et respectant les limites de sécurité précisées par le cardiologue
- Connaître les effets délétères du tabagisme et élaborer une balance bénéfices/risques du sevrage
- S’engager dans le sevrage avec l’accompagnement nécessaire
HAS
- FC cible 55-60/min, pas d’arrêt brutal des BB ou anti-angineux
Connaissance des indications:
- du recours au cardiologue (en sus du suivi régulier) si:
- exacerbation des symptômes angineux ou de la dyspnée
- effets indésirables médicamenteux
- fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée
- échec d’une bithérapie anti-angineuse à dose maximale tolérée
- syncope ou lipothymies
- du recours à la réadaptation cardiaque
- du recours à l’hospitalisation
- angor instable ou SCA
- besoin d’explorations invasives
- insuffisance cardiaque rapidement évolutive
- apparition d’un trouble du rythme mal toléré ou de mauvais pronostic
- Prise en charge pluridisciplinaire avec plan personnalisé de soins
Savoir gérer une crise d’angor
Prise en charge pour l’auto-gestion de la douleur angineuse:
- Arrêter l’effort en cas de signes d’angor
- Avoir sur soi le dérivé nitré d’action immédiate (0,3-0,6 mg sublingual ou 0,4 mg spray sans déglutir)
- S’assoir et prendre une bouffée sublinguale
- S’allonger en cas de vertiges
- Les autres effets possibles sont: maux de têtes, rougeur et bouffées de chaleur
- Répéter toutes les 5 minutes jusqu’à disparition des symptômes sans dépasser 15 minutes (10 minutes selon HAS) ou 1,2 mg
- Appeler le 15 en cas du dépassement du délai précisé ci-dessus (10-15 minutes ou 1,2 mg)
- Faire part au médecin de la survenue de douleurs intermittentes
- Une dose peut être prise avant un effort déclenchant les symptômes
- La trinitrine ne peut être prise avec d’autres vasodilatateurs comme les traitements de la dysfonction érectile (sildénafil Viagra®, tadalafil Cialis®)
HAS et ESC
Indications :
Traitement associé dans les Formes Chroniques
Traitement similaire lors des poussées
Rééducation / Kinésithérapie
travail de proprioception, de renforcement musculaire
Reprise activité physique
– Progressive / Début intensité faible
– Aucun sport n’est contre-indiqué
– Possible si patient toujours douloureux
La meilleure activité physique est celle qui plaît au patient et qui est facilement réalisable, car c’est celle qui sera maintenue sur le long terme
prise en charge socioprofessionnelle
– Adapter si besoin le poste de travail
– Faciliter une reprise professionnelle
– les patients peuvent contacter leur médecin du travail
prise en charge socioprofessionnelle
– Adapter si besoin le poste de travail
– Faciliter une reprise professionnelle
– les patients peuvent contacter leur médecin du travail
– Prévention et analyse milieu professionnel
Ostéopathie
– Des manipulations peuvent faire céder une contracture musculaire rebelle
Correction trouble statique
– inégalité de longueur de membre si > 2 cm
Cure thermales
En cas de polyarthrose invalidante
Avis Spécialisé :
Infiltration > Rhumatologue ou Radiologue
– intradiscales ont été proposées avec un certain résultat mais de courte durée lors des atteintes inflammatoires de type Modic 1 en IRM
Chirurgie > Neurochirurgien
– Exceptionnelle
– limitée à des cas avérés d’instabilité discovertébrale.
> Arthrodèse ou prothèse discale
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