Fibrillation auriculaire et ACFA
Prise en charge
Mise à jour
Synthèse
Traitement
Definition
Trouble du rythme cardiaque supra-ventriculaire
Tachyarythmie avec activité mécanique auriculaire irrégulière ou absente
ECG : oscillations rapides de la ligne de base, sans ondes P et réponse ventriculaire irrégulière
HAS 2014
Epidémiologie
Clinique
Symptomes
Palpitations
Dyspnée
Douleurs thoraciques
Asthénie souvent majorés par l’effort
Examen
Pouls irrégulier
un déficit du pouls périphérique
Absence d’onde a au pouls jugulaire interne
B1 d’intensité variable
Paroxystique
Titre
Titre
Facteurs de risque
Episode
Cardioversion
Paroxystique
aiguë / <48h
spontanée ou TTT fréquente
apparition récente
48h-7 jours
spontanée ou TTT ?
découverte récente
?
spontanée rare / TTT : ?
Episode
Cardioversion
récidivante
<7 jours
spontanée fréquente / TTT ?
Persistante
>7 jours
spontanée non / TTT ?
Permanente
>7 jours
spontanée / TTT non
Paroxystique
Facteur déclenchant
HAS 2014
Non Cardiaque
– Exercice, émotion
– Prise d’alcool / stupéfiant
– Episode infectieux / fièvre / diarrhées
– Hyperthyroïdie
– Trouble électrolytique (K+)
– Mauvaise observance du traitement antiarythmique
Cardiaque
– cardiopathie ischémique
– myopéricardites
– cardiomyopathies
– valvulopathies non rhumatismales
– postopératoire de chirurgie cardiaque
Signes de gravité
Hemodynamique
– un œdème pulmonaire
– un angor d’apparition récente ou aggravé
– une hypotension artérielle mal tolérée
– des signes d’insuffisance cardiaque (IC) nouvellement apparus ou aggravés.
– FC très rapide
HAS 2014
Facteurs de Risques
Examens complémentaires
Electrocardiogramme
la Radiographie
Biologie
Hémogramme
TSH
kaliémie, Natrémie
TP TCA INR
Bilan Hépatique
créatininémie avec débit de filtration glomérulaire (DFG)
Imagerie
Radiographie thoracique
Hospitalisation
HAS 2014
Traitement :
Généralités
HAS 2014
Trouble hémodynamique :
Hospitalisation en urgence
Allo 15
Cardioversion immediate
puis : Anticoagulation 4 semaines / Anti arythmique
FA Aiguë > 48h
– Anticoagulation immediate : 3-4 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion
– Contrôle de la fréquence cardiaque
– TTT de la cause
– Cardioversion après 3-4 semaines d’anticoagulation
Certitude FA <48h
Cardioversion possible immédiatement (sous 48h
Si 1er épisode
pas de traitement antiarythmique au long
cours une fois que le rythme sinusal est restauré
ESC 2020
Principes de traitement
Anticoagulation
Objectif : Prévention AVC / Pré cardioversion électrique/médicale
Evaluer risque Avec Score CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc = 0 chez H et 1 chez F
anticoagulation curative non recommandée
CHA2DS2-VASc = 1 chez H et 2 chez F
anticoagulation curative considéré
CHA2DS2-VASc = 2 chez H et 3 chez F
anticoagulation curative recommandée
Prendre en compte le risque hémorragique selon le score HAS-BLED
Contrôle de la Fréquence cardiaque
1ère intention monothérapie :
– FEVG préservée : Bétabloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyridinique
– FEVG altérée : Bétabloquant ou digoxine
2ème intention : Bithérapie
3ème intentionTrithérapie ou une ablation du nœud atrio-ventriculaire
Cardioversion
encadrer par une anticoagulation efficace :
3-4 semaines avant et 4 semaines après
risque très élevé (valve mécanique mitrale et anticoagulation défaillante) : échocardiographie transœsophagienne
ETO : Check absence de thrombus atrial gauche
Cette règle peut être contournée en cas d’ETO préalable ou si le début de la FA est parfaitement datable et inférieur à 24–48 heures (ce qui est rarement possible).
Privilégier FLECAINE / PROPAFENONE
CORDARONE réservée si :
– insuffisance cardiaque
– cardiopathie structurelle et pour lesquels une cardioversion immédiate n’est pas nécessaire
FA Chronique
-Contrôle des facteurs favorisant
– Anticoagulation immediate et au long cours
A réévaluer si passage en rythme sinusal
Contrôle de la fréquence cardiaque
Contrôle du rythme
ESC 2020
Controle du rythme cardiaque
1ère intention
FLECAINE / PROPAFENONE / SOTALOL
Eviter CORDARONE > toxicité extracardiaque
En cas de traitement au long cours par FLECAINE, l’association à un bloqueur du nœud atrio-ventriculaire doit être envisagée
correction des fDR CV
Recherche systématique d’une fibrillation atriale chez un patient asymptomatique hypertendu (Classe IB) ou atteint d’un syndrome d’apnée du sommeil est recommandée (Classe IIa C)
Ablation
Indications
1ère intention
– Fibrillation atriale paroxystique ou persistante en l’absence de facteur de risque majeur de récidive
– Cardiopathie rythmique
2ème intention
– Premier échec ou une intolérance au traitement anti-arythmique si une fibrillation atriale paroxystique ou persistante
– Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée
– Récidive de fibrillation atriale symptomatique si précédente ablation améliorant qualité de vie
A eviter
Prescrire des associations médicamenteuses à risque : vérapamil-dabigatran
amiodarone-dabigatran (risque de surdosage en dabigatran)
, prescription simultanée d’un antiarythmique de classe 1 (flécaïne) et de classe 3 (amiodarone, sotalol)
Négliger d’informer le patient sur les risques d’arrêt du traitement ACO, même en cas de
retour en rythme sinusal
Négliger d’informer le patient sur les signes d’alerte et de recours adapté aux soins en
cas de complications :
– malaises à répétition, FC très rapide ou très lente
– cécité monoculaire, aphasie, troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux d’installation rapide
– hémorragie
– prise de poids rapide ou essoufflement inexpliqué.
Complications
Accident vasculaire cérébral
Embolies cérébrales liées à la FA chronique peuvent être silencieuses :
CT-scan chez 25% des patients, accompagnées de troubles cognitifs
facteurs de risque AVC : L’âge, l’hypertension artérielle, les antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral, le diabète et l’insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
La diminution du temps de remplissage ventriculaire et le remodelage mécanique de l’oreillette induisent une diminution du débit cardiaque
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Traitement
Choix de l’anticoagulant
NACO = 1ère intention FA non valvulaire
AVK =FA valvulaire / association avec Héparine
Héparine > action immédiate : cardioversion en urgence
– fort risque embolique = FA valvulaire connue
– ATCD d’AVC
– L’aspirine 75-100 mg/j + clopidogrel 75 mg/j
Ou l’aspirine 75-300 mg/j : CI/refus ACO
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